IJIN KEGIATAN

Nomor         : 01 / VI / 2012
Lampiran      : -
Perihal            : Permohonan Izin Kegiatan Orgen Tunggal
  

                                                                                                     Kepada
                                                                                           Yth. KAPOLSEK KEMIRI
                                                                                                   Di 
                                                                                                    Kemiri



 
1.    Kami yang bertanda tangan dibawah ini      :
a.    Nama                                                        : Agus Susanto
b.    Tempat tanggal lahir/umur                          : Purworejo, 26 Agustus 1992
c.    Pekerjaan                                                 : PNS
d.    Alamat                                                      : Dusun II Rt.02/02
2.    Mengajukan permohonan Ijin kegiatan  Orgen Tunggal :
a.    Bentuk / macam                                        : Orgen Tunggal
b.    Hari / tanggal / waktu                                : Sabtu  /24-08 -2013/ 08.00 WIB– 16.00(Organ Tunggal )
  21.00 WIB – Selesai
c.    Tempat                                                     : Rt 01Rw 01 desa sukogelap
  
d.    Dalam rangka                                           : Hut Ri Ke 68
e.    Peserta / undangan                                    :  -
3.    Bersama ini kami lampirkan                      : -
4.    Demikian permohonan kami, atas dikabulkannya permohonan ijin ini disampaikan terima kasih.


Mengetahui                                                                                    Sukogelap, 23 Agustus 2012
Kepala Desa Sukogelap                                                                              Pemohon




TEGUH ARIS WIBOWO                                                                     AGUS SUSANTO