PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN KEMIRI
DESA SUKOGELAP
45262

 

SURAT PERNYATAAN MISKIN 

SPM
 

Yang bertanda tangan diwawah ini :

    Nama                        : Poniran                                               
    Tempat/Tgl lahir         : Purworejo.

    Alamat                      : Sukogelap.

    Pekejaan                   : petani

    Hubungan keluarga    : Adik ipar
    dengan pasien

Dalam hal ini bertindak selaku penanggung jawab pasien :

    Nama                      : Paiman

    Tempat/Tgl lahir       : Purworejo.05 Juli 1967

    Alamat                    : Sukogelap

    Pekerjaan               : Wiraswasta

    Bahwa kami benar benar keluarga tidak mampu/masyarakat miskin dan tidak menjadi peserta    Program Jamkesmas, untuk itu kami mohon mendapatkan batuan biaya pelayanan kesehatan atas pasien tersebut diatas.
   
    Apabila pernyataan yang kami sampaikan ini ternyata tidak benar,maka kami sanggup mengganti seluruh biaya perawatan yang telah dikeluarkan oleh Negara dan mempertanggung jawabkan kepada Tuhan Yang Maha Esa.

    Demikian surat pernyataan kami sampaikan untuk dapat dipergunaan sebagaimana mestinya.

Sukogelap,19 September 2013

Yang membuat pernyataan


 

 (Poniran)