KETERANGAN DOMISILI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat : TEGUH ARIS WIBOWO
: Purworejo, 01 Mei 1969
: Kepala Desa
: RT. 01 RW. 1 Ds. Sukogelap
Kec. Kemiri, Kab. Purworejo
Memberikan keterangan domisili kepada :
1. Nama : ……………………………………………………….
2. Tempat / Tanggal Lahir: ……………………………………………………….
3. Kewarganegaraan: ……………………………………………………….
4. Agama: ……………………………………………………….
5. Pekerjaan: ……………………………………………………….
6. Jenis Kelamin: ……………………………………………………….
7. Status: ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
: Dusun Krajan ……………….. Rt 0… Rw 0…
Desa Sukogelap, Kec. Kemiri
Kab. Purworejo.
Demikian keterangan domisili kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sukogelap, …………………….. 201…
Mengetahui
Kepala Desa Sukogelap
TEGUH ARIS WIBOWO
0 komentar:
Posting Komentar